osteoporosisSeiring dengan kemajuan dibidang kesehatan, serta kesadaran masyarakat untuk hidup sehat, berakibat semakin tinggi angka harapan hidup manusia indonesia , berdasarkan laporan BPS angka harapan hidup(AHH) manusia indonesia meningkat dari 60 tahun pada tahun 1995, menjadi 68 tahun pada tahun 2005,jumlah manula indonesia menduduki peringkat 4 dunia (19,7 juta).

Osteoporosis sebagai penyakit pada tulang yang ditandai dengan kerapuhan tulang menyebabkan masalah kesehatan yang besar, terutama pada wanita post menopause. Sekitar 40% wanita usia 50-75 tahun akan mengalami fraktur akibat osteoporosis, 35 % nya berhubungan dengan tulang belakang , dengan komplikasi yang paling sering adalah patah tulang vertebra.

Patah tulang vertebra menyebabkan penurunan kualitas hidup pada wanita, karena tinggi badan berkurang,deformitas tulang belakang, nyeri akut dan kronik, mobilisasi terganggu, ketidakmampuan aktifitas tulang belakang.Patah tulang vertebra yang baru berhubungan dengan peningkatan nyeri pinggang secara mendadak, terjadi deformitas tulang belakang akibat perubahan bentuk pergerakan sendi dan otot sering menyebabkan nyeri kronik.kemudian menyebabkan keterbatasan fungsi, depresi dan penurunan aktifitas sosial.

Osteoporosis
Definisi :

  • Old definition : penurunan massa tulang tanpa terjadi penurunan kwalitas tulang (Albright F. Ann Intern Med 1947;27:81)
  • Modern definition : Penyakit tulang dengan ciri penurunan massa tulang dan kerusakan mikroarsitekturnya sehingga menyebabkan tulang mudah patah.(Consensus Development Conference(Am J Med.1991;90:107-110.)
  • Newest definition : Osteoporosis adalah penyakit tulang dimana terjadi penurunan kekuatan tulang sedemikian hingga meningkatkan resiko patah tulang. Kekuatan tulang terdiri dari densitas tulang (kwantitatif) dan kwalitas tulang (NIH Consensus Development Panel . JAMA 2001;285:785-95)

Komposisi tulang terdiri dari matriks tulang 90% kolagen Tipe 1, 10% protein, Mineral tulang (hydroxyapatite, kalsium dan posfat) dansel-sel tulang (osteoklas,oseoblas,osteocyt.lining sel).

Tulang tumbuh sebagai akibat dari modeling :perubahan bentuk dan ukuran tulang selama masa pertumbuhan (anak-anak). Tulang dewasa sehat setiap kali diperbaharui melalui proses remodelling yakni penggantian tulang lama dengan tulang baru.

Siklus remodeling ialah aktifasi, resorpsi dan formasi. Proses ini dikerjakan oleh sel osteoklas (berasal dari sumsum tulang) yang menghancurkan tulang tua (resorpsi) sedangkan osteoblas (berasal dari sel mesenchym) menghasilkan bone matriks baru yang kemudian mengalami mineralisasi (formasi). Kehilangan masa tulang terjadi apabila resorpsi lebih besar dari formasi.

Puncak massa tulang adalah densitas tulang yang maksimal sepanjang hidup kita, hal ini tercapai bila masa pertumbuhan tulang berhenti/stabil baik dalam bentuk ukuran maupun jumlah mineral yang dikandungnya (konsolidasi). Puncak massa tulang dicapai tidak bersamaan : Trokhanter 14,2 + 2 thn, leher femur 18,5 +1.5 thn, tulang belakang 23 +1.4 th ( Li Y-C, et all,Bone.2003;32:546-555.)

Faktor-faktor yang menentukan puncak massa tulang adalah herediter (70-80%), sex dan ras, gaya hidup (20-30%).

Densitas tulang meningkat luar biasa selama masa pubertas, puncaknya dicapai pada usia di atas 10 hingga permulaan 20 tahun, kemudian mendatar , setelah usia 30 th terjadi kehilangan massa tulang dengan kecepatan 0.5%-1% pertahun, kemudian masuk masa menopause turun 1%-2% pertahun berlangsung hingga 5-10 tahun.

Densitas tulang terus menurun karena usia hingga mencapai level seperti sebelum masa pubertas. Umumnya massa tulang pria lebih tinggi daripada wanita dan ras hitam lebih tinggi dari kulit putih

Rangka tubuh kita terdiri dari 2 regio : sentral (spine, iga, panggul, bahu, hip), peripher ( lengan dan tungkai).tulang kortikal membungkus seluruh permukaan tulang dan bagian tengah tulang panjang, sedangkan tulang kanselaus ada di bagian dalam terutama pada tulang sentral .

80% rangka manusia terdiri dari tulang kortikal namun luasnya hanya 20 %. Sekitar 3 % tulang kortikal diperbaharui tiap tahunnya.Sisanya 20% terdiri tulang kanselaus namum memiliki luas 80%, dan terjadi perbaharuan 25% setiap tahun. Berkurangnya tulang kanselaus(Cancellous bone loss) cepat terjadi pada masa menopause, mengakibatkan resiko patah tulang pergelangan tangan, kemudian proses ini berlanjut mengakibatkan resiko patah tulang vertebra.

Pengurangan tulang kortikal berjalan lebih lambat, Meningkatnya resiko patah tulang panggul sebagai akibat pengurangan kedua jenis tulang . Osteoporosis dapat terjadi akibat puncak massa tulang yang rendah dan kehilangan tulang atau keduanya Wanita memiliki puncak massa tulang lebih rendah dari pria, ras kulit putih lebih rendah puncak massa tulangnya dibandingkan kulit hitam.

kehilangan massa tulang terjadi pada usia lanjut karena resorpsi lebih besar dari formasi, jika terjadi pengurangan tulang(bone loss) terjadi pula penurunan kwantitas dan kwalitas tulang. Tidak ada gejala klinis yang timbul akibat rendahnya densitas dan bone loss. Osteoporosis dapat ditegakkan berdasarkan pada adanya riwayat trauma minimal atau fragility fracture( fraktur akibat jatuh pada sikap berdiri atau keadaan dimana dalam keadaan normal tidak akan terjadi

Penyebab osteoporosis

  • Primer, disebabkan karena defisiensi estrogen (tipe1), atau usia lanjut(tipe2)
  • Sekunder, karena berbagai penyakit, kondisi atau konsumsi obat2an tertentu
  • idiopathic (tidak diketahui)

Epidemiologi
Diperkirakan lebih 200 juta orang diseluruh dunia terkena osteoporosis , sepertiganya terjadi pada usia 60-70 th, 2/3nya terjadi pada usia lebih 80 th. Diperkirakan 30% dari wanita di atas usia 50 th mendapat 1 atau lebih patah tulang vertabra.

Diperkirakan 1 dari 5 pria di atas 50 th mendapat patah tulang akibat osteoporosis dalam hidupnya. Angka kematian 5 tahun pertama meningkat sekitar 20 % pada patah tulang nertebra maupun panggul.

Di Amerika pada tahun 1995 pata tulang aibat osteoporosis menduduki peringkat 1 dibanding penyakit lain, jumlah 1,5 juta pertahun dengan patah tulang vertebra terbanyak (750 ribu),hip(250 ribu), wrist(250 ribu), fraktur lain ( 250 ribu),dengan anggaran meningkat sebesar 13,8 miliar dollarpertahun(kebanyakan biaya untuk patah tulang hip sebesar 8,7 miliar dollar.

Bahkan diperkirakan insiden patah tulang hip meningkat bermakna 240% pada wanita dan 320% pada pria. Perkiraan pada tahun 2050 menjadi 6,3 juta terbanyak di asia.

Gejala Klinis Osteoporosis
Osteoporosis dapat terjadi tanpa gejala (silent disease) , kita tidak mengetahui sampai terjadinya patah tulang.Patah tulang yang sering adalah vertebra, hip, wrist, dan tulang lain.

Patah tulang vertebra bisa bentuk wedge, biconcave atau crush. Keluhan bisa nyeri pinggang tiba-tiba atau nyeri pinggang kronik. Kebanyakan terjadi secara spontan atau kegiatan sehari –hari(mengangkat benda ,mendorong, menarik,dll).

Nyeri pinggang adalah keluhan yang paling banyak datang ke dokter dan kadang dirujuk ke rumah sakit untuk di rawat.Umumnya nyeri pinggang datang pada serangan pertama , 10% pasien mengeluh nyeri pinggang lebih 6 minggu, 5% mengeluh nyeri pinggang lebih dari 3 bulan.Hubungan antara osteoporosis fraktur dan nyeri pinggang masih dalam perdebatan.

Tidak ada studi longitudinal pada radiologi yang menerangkan hubungan ini. Symmons DPM dan kawan-kawan melaporkan studi longitudinal pada wanita usia 45-64 tahun yang dibagi dalam 2 grup, grup 1 adalah yang mengeluh nyeri pinggang , grup 2 tidak ada keluhan nyeri pinggang . Didapatkan hasil pada awal degeneratif disc paling banyak pada grup yang nyeri pinggang, sedangkan osteoporosis patah vertebra sama pada kedua grup. 9 tahun kemudian kedua grup menunjukkan peningkatan prevalensi terjadi degeneratif disc dan osteoporosis fraktur vertebra.

Kesimpulan bahwa patah tulang vertebra akibat osteoporosis bukan merupakan penyebab utama terjadinya nyeri pinggang. Gejala lain adalah tinggi badan berkurang, kyphosis, perut membuncit, fungsi paru menurun,kwalitas hidup menurun,kehilangan percaya diri, ketergantungan obat anti nyeri, depresi, tidak dapat hidup mandiri dan angka kematian meningkat.

Hanya 25%-30% patah tulang belakang di diagnosa secara radiologis. Pada studi osteoporis yang luas, sekitar 4% diketahui memiliki fraktur secara klinis dalam 2 tahun, dan 4% radiologis fraktur tapi tidak ada gejala.

Prevalensi patah tulang vertebra secara radiologis
(O’Neil TW, etal. J Bone Miner Res.1996;11:1010-1018) :

  • Pada usia 50-60 th 5%-10% lebih banyak pria daripada wanita.Hal ini disebabkan karena akumulasi trauma lebih sering pada pria.
  • Sesudah usia 65 th,20%-25% lebih sering pada wanita dari pria.
  • Insiden radiologis fraktur vertebra meningkat, usia mulai 50 tahun 2-5 per 1000 pasien pertahun, pada usia 50-54 tahun hingga 15-25 pe 1000 pada usia 75-79 tahun.

Klasifikasi Osteoporosis Postmenopausal (WHO 1994)
Assesment resiko fraktur dan screening (WHO Technical report series no 843;WHO, Geneva and Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994:1137-1141.)

  • T-score membandingkan BMD seseorang dengan nilai rata-rata dewasa muda dan dinyatakan dalam standard deviasi
  • Normal, T-score lebih 1.0
  • Low bone mass (osteopenia(low bone density), antara -1.0 sampai -2,5
  • Osteoporosis, lebih kecil -2,5

Diagnosis Fraktur Vertebra
Ditegakkan dengan pemeriksaan xray foto lateral view, lalu di ukur tinggi corpus vertebra bagian depan dan belakang dan dibandingkan rationya, dikatakan fraktur bila terjadi pengurangan tinggi lebih sama dengan 20 %, atau lebih atau sama dengan 4 mm atau rasio lebih kecil sama dengan 0.8.

Kadang sebagian fraktur vertebra sulit tervisualisasi dengan foto xray, karena anatomi tulang yang komplek seperti pada stress fraktur tulang sakral, depresi bagian tengah endplate. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan lain (bone scanning, MRI). Tidak ada klassifikasi khusus untuk fraktur vertebra akibat osteoporosis Ada 3 jenis fraktur vertebra ; kompressi, biconcave, crush.

Pasien dengan patah tulang vertebra pertama kali beresiko 6,1 kali terjadi patah kembali. Pasien dengan patah tulang vertebra lebih dari satu level resiko terjadi patah kembali selama 1 tahun 24,1 % -44%. Pada laporan C Roux dkk, (C Roux et al.Ann Rheum Dis 2007;66:81-85) dilakukan pemeriksaan pada wanita post menopause yang didiagnosis osteoporosis (klasifikasi WHO) dengan keluhan back pain oleh rheumatologis di dapat hasil 410 pasien yang diperiksa, 215(52,4 %) didiagnosis minimal satu fraktur vertebra. 38,1% patah 1 vertebra, 27% patah 2 vertebra dan 14% patah 3 vertebra.

Lokasi patahnya yang satu vertebra paling sering L1 dan L2 sebanyak 18(22%) dan 12 pasien (14%) pada level Th12. Dibandingkan dengan kelompok yang tidak fraktur, kelompok yang fraktur vertebra didapatkan 3.1 tahun lebih tua, 1,9 cm lebih pendek dengan rata-rata berkurang tinggi badan 6,1 cm lebih besar dari pasien tanpa fraktur 3,8 cm.

Hasil lain didapat pada fraktur vertebra nyeri pinggang lebih sering dengan durasi lebih pendek lebih sering terjadi tiba-tiba dan nyeri menetap pada malam hari dan nyeri lebih hebat bila melakukan fleksi pada tulang belakang.Francis RM dkk melaporkan dari 1042 pasien dengan nyeri pinggang tidak respon dengan pengobatan konservatif dilakukan pemeriksaan MRI didapat 82 patah tulang vertebra osteoporosisterdiri 51 kasus baru dan 31 kasus lama .

Penatalaksanaan Fraktur Vertebra Osteoporosis
Management nyeri dengan memberikan obat-obatan (anagetik parasetamol, NSAID,COX-2 non-opioid,amitriptilin), terapi fisik, exercise, spinal orthosis, edukasi,mengurangi stress, meningkatkan kemampuan untuk ADL.selain itu tetap diberikan obat2an untuk mengatasi osteoporosisnya yaitu asupan cukup kalsium dan vit D3, serta pemberian HRT, SERM, bifosfonat , calcitonin,teriparatide.

Pada penelitian Liritis dkk melaporkan bahwa calcitonin 100-200 IU secara signifikan mengurangi nyeri memperbaiki mobilisasi dini pada pasien yang dirawat dengan fraktur vertebra (crush). Pengurangan nyeri berefek pada minggu pertama sampai 4 minggu kemudian. Bisphosphonate (Ibandronate) telah digunakan utuk mengobati nyeri tulang disertai patah tulang vertebra akut.

Ibandronate menurunkan resiko terjadinya patah tulang vertebra 62%, . Penggunaan ibandronate satu kali sebulan lebih efektif menurunkan resiko patah tulang pada tulang vertebra dibandingkan dengan penggunaan satu minggu sekali, tapi relatif sama pada kasus patah lainnya.Metode lain yaitu dengan cara vertebroplasty atau kyphoplasty, Tehnik ini adalah memasukkan semen (PMMA), dengan cara disuntikkan ke vertebra yang patah karena osteoporosis atau bisa juga karena tumor.

Kyphoplasty prosedurnya hampir sama , bedanya saat trokar disuntikkan ke tulang vertebra berisi balon kemudian ballonnya di besarkan untuk membuat space dalam tulang vertebra, kemudian diisi semen dengan tekanan rendah.

Kedua prosedur ini dilakukan secara lokal atau Anestesi umum. Selama prosedur ini berlangsung semua dibantu dengan C-Arm.Keuntungan kedua prosedur di atas untuk mengurangi nyeri secara cepat, sehingga memperbaiki mobilitas pasien, pasien dapat berdiri dan berjalan 24 jam pertama.

Kontra indikasi dilakukan pada pasien dengan gangguan pembekuan darah atau infeksi.Komplikasinya perdarahan pada tempat injeksi, patah pedikel,cedera pada dura, patah jarum. Komplikasi akibat injeksi semen adalah leakage lokal, emboli paru, sement keluar tulang. Semen leakage lebih sedikit pada kyphoplasty banding vertebroplasty karena tekanan semen rendah.

Daftar Pustaka

  • Tesar Rogene et all. ISCD Bone Denssitometry Course. The International Society for Bone Densitometry.2008.
  • Jensen AL,Harder Ingegerd.The Osteoporotic Pain experience;Osteoporos Int(2004) 15: 204-208.
  • Francis et all.Back Pain in Osteoporotic vertebral fractures;Osteoporos Int(2008) 19:895-903.
  • Symmons DP et all. A longitudinal study of back pain and radiological changes in the lumbar spines of middle aged women.II.Radiographic findings; Ann Rheum Dis (1991) 50 :162-166.
  • Roux C et all. A Clinical tool to determine the necessity of spine radiography in postmenopausal women with osteoporosis presenting with back pain: Ann Rheum Dis (2007) 66: 81-85.
  • Ambrose TL et all.The influence of Back Pain on Balance and Functional Mobility in 65 to 75-years-old women with osteoporosis; Osteoporos Int(2002) 13:868-873.
  • Haczynski Josef, Jakimiuk Artur. Vertebral fractures: ahidden problem of osteoporosis
  • Old JR, Calvert M. Vertebral compression Fractures in eldery:Dowload from the American Family Physician Web Site at www.aafp.org/afp. Copyright 2004.